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L'autotrapianto indolore
È un dato di fatto che la tecnica di autotrapianto sia significativamente migliorata
negli ultimi anni ma ciò nonostante molti pazienti hanno il ricordo di
un intervento doloroso. Oggi è senza dubbio possibile eseguire una
procedura indolore ma il ruolo che riveste l’anestesia si allarga su
molteplici aspetti dell'intervento:
- Deve essere sicura
- Deve essere eseguita senza alcun fastidio per il paziente
- Deve durare a lungo
- Deve produrre un campo chirurgico esangue
- Non deve causare nausea, vomito o sonnolenza perdurante
- Il paziente deve poter essere dimesso al termine dell'intervento
- Il gonfiore post operatorio deve essere assente o minimo.
Steven C. Chang un noto chirurgo di Newport (California), ha
recentemente pubblicato un articolo nel quale ogni singolo passaggio
della sua tecnica di anestesia è stato strutturato con precisione
creando così una sequenza di eventi che permette il massimo rispetto di
tutti i punti sovra menzionati.
Fase iniziale
Step 1
Il parametri vitali del paziente sono visualizzati su un pulsiossimetro e la
pressione sanguigna viene rilevata ogni 10 minuti.
Step 2
La cute del dorso della mano viene superficialmente anestetizzata con soluzione
salina batteriostatica allo 0,9% (SS). Quest'ultima è
semplice "fisiologica" che contiene come agente batteriostatico
benzyl alcohol allo 0,9%. È utilizzata nelle confezione di farmaci
iniettabili per la loro diluizione o per il semplice lavaggio dei
cateteri venosi. Ha proprietà anestetiche quando viene utilizzata
superficialmente ed ha una durata di 5 minuti. La sua infiltrazione è
molto meno dolorosa della lidocaina. Una agocannula da 22G viene quindi
posizionata
Step 3
Al paziente sono somministrati 1mg. (1ml.) di Midazolam e 50mcg (1ml) di Fentanyl
che si evitano nel caso in cui il paziente tenda ad avere movimenti
involontari durante il sonno. La dose massima del Fentanyl non supererà
mai i 100mcg. durante tutta la procedura.
Step 4
1mg di Midazolam viene somministrato ogni 2-3 minuti. Sono necessari in media
15 minuti per una corretta sedazione che si manifesta quando la
saturazione di ossigeno si abbassa di 2-3 punti, il paziente tende a
chiudere gli occhi ed a parlare in modo confuso.
Step 5
Raggiunta una buona sedazione viene eseguito il blocco del nervo sovraorbitario in tre
passaggi: infiltrazione superficiale di SSB con Ago da 30g e
successivamente una pre-anestesia limitata al sottocute con 1ml.
di Lidocaina 1%con Adrenalina (1:100.000) (LA1%) all'altezza
dell'emergenza del nervo sovraorbitario. Questo piccolo quantitativo
durante la successiva fase di prelievo avrà il tempo di migrare e
circondare il nervo.
Area donatrice
Disegno
Nella regione donatrice viene tracciata la linea che delimiterà il margine superiore
dell'incisione mentre 1 cm. inferiormente a quest'ultima vengono
segnati con il pennarello dei punti spaziati tra loro 3 cm.. Ad
esempio per 30 cm. di incisione si disegnano 11 punti a tre cm di
distanza l'uno dall'altro.
Vibratore
Prima di iniettare l'anestetico, subito al di sotto del punto di infiltrazione
viene applicato sulla cute un piccolo vibratore da massaggio. Aiuterà a
disperdere l'anestetico ed a diminuire la sensazione di puntura.
Step 1
I punti precedentemente marcati sono preanestetizzati in modo alternato (uno si
ed uno no) con SSB utilizzando una siringa da 3 ml. ed un ago da 30g
(riprendendo l'esempio precedente per un prelivo di 30 cm. saranno
eseguite solo 5 iniezioni.
Step 2
LA1% in siringa da 3 ml. e con ago da 27 sarà successivamente iniettata nei
medesimi punti in piccolissimo quantitativo.
Step3
La soluzione per la Tumescenza (ST) (1ml. di Adrenalina 1:1000 -10ml. di
Lidocaina 2% in 200cc. di soluzione salina = Adrenalina 1:200.000,
Lidocaina 0,1%) sarà successivamente iniettata con ago da 25g
lungo(3,8 cm.) nel sottocute. Si utilizza una siringa da 3ml.
penetrando la cute nei punti precedentemente anestetizzati rilasciando
3cc. verso ciascun lato in modo da estendere la copertura anestetica ai
punti laterali. La tumescenza viene iniettata lentamente con un
movimento di va e vieni senza mai forzare nei punti in cui si incontra
resistenza. (30 cc.)
Step 4
Lo step 3 sarà nuovamente eseguito di ST sarà nuovamente eseguito iniettando la
medesima dose (1ml. di ST) ogni singolo centimetro. (30cc.). A
questo punto l'area donatrice ha ricevuto un totale di 60cc. di
tumescenza.
Step 5
LA1% può essere adesso iniettata nel sottocute tramite una siringa da 3 ml
utilizzando l'ago lungo da 25g La dose deve essere di 0,5 ml per ogni
singolo cm. Inserendo ancora una volta l'ago dai medesimi punti iniziali
si distribuirà 1,5 ml. verso il punto di destra ed 1,5 ml. verso il
punto di sx.
(5 punti di ingresso = 15 ml.)
Step 6
LA1% può adesso essere iniettata superficialmente 1/3 di ml ogni cm.
utilizzando in quest'ultima fase ogni singolo punto come accesso per
verificare la perfetta anestesia e muovento l'ago in un'unica direzione
(10punti di ingresso = 10ml.)
Step 7
Altra tumescenza viene a questo punto iniettata sino a quando il tessuto non
appare sufficientemente disteso per una corretta escissione (0,5-1ml.
per ogni cm.) (15/30 cc.)
Step 8
Ancora
tumescenza viene iniettata appena prima di eseguire l'incisione
esclusivamente sulla linea di taglio con una siringa da 1ml. (0,5-1ml.
per ogni cm.) per un controllo perfetto del sanguinamento (15/30 cc.)
In sommario
Tumescenza Totale 3-4 ml. per ogni cm.
Lidocaina 6-9 mg. per ogni cm.
La dose di anestetico e di tumescenza può essere correttamente calcolata prima
della procedura.
Esempio 1: prelievo di 12 cm
Tumescenza: da 36 a 48 cc.
Lidocaina: 10 cc.
Esempio 2: prelievo di 30 cm
Tumescenza: da 90 a 120 cc.
Lidocaina: 25 cc.
Area ricevente
Appena terminato il prelievo il vero blocco del nervo sovraorbitario
potrà essere eseguito. Ancora 1 ml. di midazolam viene somministrato al
paziente. Si inietta a livello sovraperiosteo 1,5cc. di LA1% + 1,5cc.
di marcaina 0,5% combinate in una siringa da 3 ml con ago da 30g.
L'anestesia si completa con il blocco dell'hairline ottenuto mediante
infiltrazione superficiale di 6 cc di LA1%.
Terminato questo passaggio 20-40 mg di Kenalog sono aggiunti a 20 cc di
tumescenza (ST) ed iniettati nell'area ricevente in modo da diffondere
sull'intera superficie dell'area ricevente. Il quantitativo totale di
Kenalog varia in base alla dimensione del trapianto ma non supera mai i
40 mg.
Solo immediatamente prima di eseguire le incisioni in una determinata
area la ST viene iniettata con ago da 25g lungo, con siringa da 1ml
(meglio se luer lock) lentamente ed il più superficialmente possibile
così da controllare perfettamente il sanguinamento durante le incisioni.
Se la procedura dura oltre le 3 ore il blocco del nervo sovraorbitario
può essere rinforzato con 1 ml di marcaina 0,5%.
Conclusioni
Alcuni passaggi potranno apparire ad un chirurgo esperto eccessivi o magari
evitabili ma va apprezzato senza dubbio l'importanza della
strutturazione di un metodo così preciso e semplicemente riproducibile.
Nel lavoro del Dott. Chang il tempo iniziale, ovvero quello che
intercorre tra il posizionamento dell'ago cannula e l'incisione si
allunga a 30 minuti, ma si evita di sedare profondamente il paziente con
la conseguente necessaria presenza di un anestesista.
Le normative circa l'uso dei sedativi intravenosi come si potrà
facilmente intuire sono diverse tra l'Italia e gli Stati Uniti.
Numerose sono le piccole idee che sono utilmente riaffermate in questo
articolo tra cui preme sottolineare un dosaggio molto contenuto dei
farmaci anestetici.
L'articolo completo ed il commento del Dott. Vance Elliott sono sul
Forum di Luglio/Agosto 2009.
(Virtual painless hair transplant anestesia – Steven C. Chang).
Traduzione e commenti a cura del Dott. Piero Tesauro
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Il Congresso di Capri 2010 è on-line
Il primo
annuncio del XIII Congresso Internazionale ISHR è on line. Il programma
preliminare è in via di, definizione e sarà pubblicato entro la metà di
Ottobre. È questo il momento per far giungere al comitato scientifico
suggerimenti e proposte.
Vi invitiamo a definire con largo anticipo la vostra partecipazione e a
marcare questo lungo week end con un segno rosso sulla vostra Agenda. I
lavori si svolgeranno al centro di Capri presso il Centro Congressi
nelle giornate di Venerdì 21 e Sabato 22. e sin da ora il comitato
scientifico sta lavorando per proporre ai partecipanti un programma di
grande interesse.
Un corso introduttivo alla Chirurgia della Calvizie ed un corso per
Infermiere ed Assistenti a numero chiuso è in via di definizione per la
giornata di Giovedì pomeriggio.
È previsto un Cocktail di benvenuto presso la casa del Presidente
Giovedì 20 maggio 2010 alle 18.00 ed una serata di Gala all'Hotel
Quisisana Sabato 22.
Il Congresso si svolgerà in contemporanea con la terza edizione della
Rolex Cup di Vela che come nei precedenti anni vedrà giungere sull'isola
armatori e velisti da ogni parte del mondo. Oltre alla possibilità di
osservare sul campo di regata il Re Juan Carlos, o lo skipper Paul
Cajard, il programma sociale durante e dopo il congresso si prevede
molto ampio. Oltre alle numerose visite nei principali luoghi di
interesse dell'isola, è prevista una visita al neonato MAV, il
meraviglioso museo archeologico virtuale di Ercolano ed agli scavi di
Pompei, una visita al Duomo ed alla Cartiera di Amalfi insieme ad una
passeggiata per le stradine di Positano. Non mancate a questo splendido
evento...
Luca Rizzi
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Il congresso ISHRS di
Amsterdam
Si è svolto ad Amsterdam da 20 al 24 luglio il Congresso dell'International Society of Hair Restoration Surgery.
La partecipazione al Convegno è stata molto ampia, sebbene la crisi
economica abbia scoraggiato alcuni americani dal partecipare, la loro
assenza è stata ampiamente compensata dall'elevato numero di chirurghi
asiatici che hanno affollato il congresso. Come si evidenzia infatti
dalle ultime ricerche statistiche la chirurgia della Calvizie ha avuto
un aumento nel Medio Oriente del 68% e del 37% in Asia.
La Società Italiana, che aveva formalmente deciso di appoggiare
l'iniziativa sospendendo il suo congresso annuale, è stata presente con
una ampia delegazione ed il numero di partecipanti Italiani è stato
superiore a 20.
Il congresso, strutturato in quattro lunghe giornate di lavori, ha
coperto pressochè tutti gli argomenti caldi della chirurgia della
calvizie, fornendo ai partecipanti numerosi spunti di riflessione.
I faccia a faccia sono stati a mio avviso tra i momenti più interessanti
del meeting. Dei veri e propri scontri di opinione tra filosofie di
lavoro diverse attuati mediante brevi relazioni a sostegno della propria
tesi e successiva discussione.
Tra questi ho trovato di particolare interesse lo "scontro" Megasession
VS Gigasession, che vedeva da un lato del tavolo Bill Rassman e Sharon
Keene e dall'altro Jerry Wong ed Arthur Tycocinsky. Nessuno dei
contendenti è uscito sconfitto ma alla fine è emerso un quadro
complessivo in cui si evinceva che l'autotrapianto non può essere
ridotto ad una guerra di numeri. Ben venga chi riesce grazie alla sua
abilità tecnica ed al lavoro della sua equipe a trasferire tanti capelli
in un solo "viaggio", ma ogni intervento deve tener conto in primis
dell'interesse del paziente. Le proposte di intervento ed in particolare
i volumi di capelli trasferiti dovranno scrupolosamente considerare
molti fattori tra cui l'evoluzione della calvizie, l'età del paziente,
la qualità dell'area ricevente ecc. e sarà sempre quanto mai importante
tener fuori dall'ambito della visita ogni fuorviante aspetto di
marketing.
Nelle prossime newsletter molte delle principali relazioni del congresso
saranno recensite.
A presto.
Piero Tesauro
Presidente ISHR
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La vignetta del mese
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ISHR: la storia
Ecco una fotografia tratta dal Congresso di Amsterdam che entrerà nella storia dell'Associazione Italiana
Da sinistra verso destra:
Dott. PieroTesauro, Dott. Joe Greco, Dott. Vincenzo Gambino, Dott. Michele
Roberto, Dott. Ciro De Sio, Dott. Vincenzo Masullo, Dott. Franco
Buttafarro, Dott. Andrea Marliani, Dott. Antonio Pistorale, Dott. Paolo
Gigli, Dott. Silvio Smeraglia.
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Prossimi appuntamenti
- BAAPS Annual Meeting - Cardiff, UK 17-18 Settembre
- ISHRS Regional Workshop (Follicular unit extraction) - Denver 2-3
Ottobre
- St. Louis University School feat ISHRS -
Workshop per assistenti - St. Luis, Missouri 6-8 Novembre
- ISHRS Regional Workshop - Tel Aviv 8-9 Novembre
- Japan Society of Clinical Hair Restoration - 15° Meeting Annuale -
Kobe, Giappone, 12-13 Dicembre
- Indian Association of Hair Restoration Surgeons - 1° Meeting Annuale -
Ahmedabad, India, 19-20 Dicembre
- ISHR - XIII Congresso Internazionale - Capri 20-22 Maggio 2010
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